Mẫu đơn đề nghị tòa án công nhận kết quả hòa giải thành ở cơ sở

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN YÊU CẦU

GIẢI QUYẾT VIỆC DÂN SỰ

(V/v: yêu cầu công nhận kết quả hòa giải thành ở cơ sở)

Kính gửi:  TÒA ÁN NHÂN DÂN .......................

Họ tên người yêu cầu:

1....................................................................... Sinh năm:.......................................................................................................

Địa chỉ:.......................................................................................................

Số điện thoại:…………………………… Fax:.......................................................................................................

Địa chỉ thư điện tử:………………………………………. (nếu có).

2....................................................................... Sinh năm:.......................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................... .......................................................................................................

Số điện thoại:…………………………… Fax:.......................................................................................................

Địa chỉ thư điện tử:……………………………………… (nếu có).

Hòa giải viên

1. Họ và tên:.......................................................................................................

Tổ hòa giải:.......................................................................................................

2. Họ và tên:.......................................................................................................

Tổ hòa giải:.......................................................................................................

Tôi (chúng tôi) xin trình bày với Tòa án nhân dân.......................................................................................................

việc như sau:.......................................................................................................

1. Vấn đề yêu cầu Tòa án giải quyết: Ra quyết định công nhận kết quả hòa giải thành ngoài Tòa án giữa ông (bà)……………………….....…. với ông (bà) ………………………. về tranh chấp............................................................................

2. Lý do, mục đích yêu cầu Tòa án giải quyết vấn đề nêu trên: Nhằm bảo đảm thực hiện thỏa thuận hòa giải thành ở cơ sở.

3. Căn cứ của việc yêu cầu Tòa án giải quyết những vấn đề nêu trên: Biên bản hòa giải thành được lập ngày …. tháng …. năm …..

4. Nội dung, thỏa thuận hòa giải thành yêu cầu Tòa án công nhận.................................................................................................... ...........................................................................................................

.......................................................................................................

5. Tên và địa chỉ của những người có liên quan đến những vấn đề yêu cầu Tòa án giải quyết:.......................................................................................................

6. Thông tin khác:.......................................................................................................

Danh mục tài liệu, chứng cứ kèm theo đơn gồm có:

1........................................................................................................

2........................................................................................................

3........................................................................................................

Tôi cam kết những lời khai trong đơn là hoàn toàn đúng sự thực.